Er vélfæraskurðaðgerð da Vinci bylting eða Ripoff?

Jafnvel áður en kviðsjáraðgerðir hófust í kringum 1990, unnu nokkur fyrirtæki, með aðstoð frá bandarískum styrkjum, að vélfærafræðilegum skurðaðgerðarkerfum.

Kviðsjárskurðaðgerðir hafa reynst verulegar framfarir í læknisfræði og breytt stórum skurðaðgerðum sem skildu eftir sig ör og héldu sjúklingum á sjúkrahúsi í nokkra daga í frekar litlar aðgerðir.

Þegar vélfærafræðileg skurðaðgerðarkerfi fóru í gegnum rannsóknir og prófanir, vonuðu margir læknar að nýja tæknin myndi auka þær framfarir.

Fyrirtæki sem smíða skurðlækningavélmenni voru vissulega bjartsýn. Það má heyra miklar væntingar í nöfnum vara eins og Seifs, Aesop og da Vinci.

Seifur og Aesop voru keyptir af Silicon Valley framleiðanda Intuitive Surgical og leyst upp. Þannig að vonin um að vélmennaaðstoð aðgerðin hangi á da Vinci, sem var fyrst samþykkt til klínískrar notkunar af Matvæla- og lyfjaeftirlitinu (FDA).

Fyrir fjárhagsárið 2016 greindi Intuitive Surgical frá tekjur frá $ 670 milijuna, slá væntingar fjárfesta. Fyrirtækið sagði einnig við Fortune tímaritið að í júlí hafi „fjöldi málaferla sem teknar voru með da Vinci kerfinu aukist um 16 prósent á öðrum ársfjórðungi frá fyrra ári.

Kerfið líkist ekki vélmenni eins mikið og tölvuleikjum. Skurðlæknirinn situr á bak við skjá og horfir á stækkaða sýn á aðgerðasvæðið þegar hann stjórnar vélfæraörmunum.

Vélfærahandleggir geta náð til staða sem erfitt er að ná til, lofa sjúklingum minni blæðingum, hraðari bata, minni líkur á að skemma mikilvægar taugar og færri ör en hefðbundnar skurðaðgerðir.

Eitt vélmenni kostar um það bil $ 2 milijuna, Sumir fylgihlutir sem koma sér vel eru einnota. Og vélfæraskurðaðgerðir kosta almennt $ 3,000 til $ 6,000 meira en hefðbundin kviðsjáraðgerð.

Er þetta djarfur nýr heimur læknisfræðinnar eða dýr, óhagkvæm tækni?

Lausn í leit að vandamáli

Eitt er víst: Da Vinci bætti ekki afkomu sjúklinga eins mikið og fyrsta bylgja lágmarks ífarandi skurðaðgerða.

Áratug eftir notkun þess hefur kviðsjársjáin sannað að sjúklingar ráði betur við smærri skurði en "opnar" skurðaðgerðir eða þær sem krefjast stórs skurðar.

"Þar sem kviðsjáraðgerðir halda áfram að dafna, held ég að það sé ekki manneskja á jörðinni sem hefur farið í opna skurðaðgerð. Og það eru rúmlega 20 ár síðan, svo þetta er hröð breyting," sagði Dr. Jay Redan, stjórnarformaður. af Hjaltaskoðunarfélaginu.skurðlæknir og meðlimur í samtökum Félags um vélfæraskurðlækningar.

Fimmtán ára notkun da Vinci kerfisins skortir sannanir fyrir því að það sem er umfram aðrar aðferðir.

ECRI Institute, sjálfseignarstofnun sem vinnur saman gögn um læknisaðgerðir, lyf og tæki til að hjálpa sjúkrahúsum og læknum að búa til gæðasamskiptareglur, hefur greint meira en 4,000 rannsóknir á vélfæraskurðaðgerðum.

"Sönnunargögnin eru ekki nógu sterk til að ákvarða hvort vélmenni sé betra en hefðbundin lágmarks ífarandi skurðaðgerð, en vísbendingar benda til þess að þær séu betri en opnar skurðaðgerðir - fleiri vísbendingar úr betri rannsóknum geta breytt þeirri niðurstöðu," sagði Chris Schabowsky, Ph.D. , dagskrárstjóri hjá ECRI.

Til að réttlæta verð þess - um það bil 10 sinnum hærra en hefðbundin kviðsjáraðgerð - ætti da Vinci að standa sig mun betur í heildina.

"Þetta er tækni sem kostar heilbrigðiskerfið hundruð milljóna dollara og er markaðssett sem kraftaverk - og það er það ekki," sagði Dr. John Santa, lækningaforstjóri hjá Consumer Reports Heilsa. „Þetta er frábær leið til að gera það sem við höfum alltaf getað gert.

Da Vinci var upphaflega hannað fyrir hjarta- og æðaskurðaðgerðir en það hafði ekki áhrif á hjartaaðgerðir. Hann var síðan sóttur í kvensjúkdómaaðgerðir. Árið 2013 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hann sagði að það væri ekki besti, eða jafnvel næstbesti kosturinn, fyrir kvensjúkdómaaðgerðir sem ekki væru krabbameinsvaldandi.

Vísindamenn frá Columbia háskóla hafa birt læra sem sýndi að Vinci kostar 3,000 $ meira en hefðbundin kviðsjáraðgerð til að fjarlægja eggjastokkablöðrur.

Sumir gagnrýnendur hafa kallað það da Vinci.“lausn í vandamálaleit".

Da Vinci hefur loksins verið viðurkennt til notkunar í þvagfæralækningum. Erfitt var að fjarlægja blöðruhálskirtli með kviðsjáraðgerðum og margir skurðlæknar héldu áfram að nota opna skurði. Da Vinci auðveldaði lágmarks ífarandi blöðruhálskirtilsnám. Næstum 90 prósent þessara aðgerða eru nú gerðar með vélmenni.

Myndheimild: Sínaífjall

Sjúklingar sem gangast undir vélfæraskurðaðgerð á blöðruhálskirtli missa minna blóð, en í þeim mælingum sem telja mest - hversu miklar líkur eru á að þeir séu hjálparvana eða þvagleka eftir aðgerð - er vélmennið ekkert betra en opin aðgerð.

Þetta var staðfest í skýrslu sem birt var í júlí í læknatímariti Lancet, Rannsóknin - sú fyrsta sinnar tegundar - lagði mat á upphafsstig tveggja ára rannsókna á vélfæraskurðlækningum á móti skurðaðgerð á blöðruhálskirtli sem ekki er vélmenni.

Um það bil 308 karlar með krabbamein í blöðruhálskirtli voru hluti af rannsókninni. Um helmingur fékk vélfæraaðgerð en hinn hefðbundna opna aðgerð. Eftirfylgni eftir 12 vikur skoðaði þvag- og kynlífsstarfsemi og sá engan mun á niðurstöðum.

Eina misskiptingin fól í sér bata. Karlar sem fengu aðgerð með vélmenni eyddu minni tíma á sjúkrahúsi.

Eina svæðið þar sem vélfæraskurðaðgerðir geta haft upphandlegg er meðferð við krabbameini í blöðruhálskirtli eftir aðgerðina. Rannsókn sem birt var í Evrópsk þvagfæralækning sýndi að krabbameinssjúklingar í blöðruhálskirtli sem hafa farið í „vélfæraaðgerðir eru með færri krabbameinsfrumur á jaðri skurðsýnis síns“.

Þetta gæti gert það að verkum að þessir sjúklingar þurfi síður á frekari krabbameinsmeðferð að halda, svo sem hormóna- eða geislameðferð, en sjúklingar sem gangast undir hefðbundna opna skurðaðgerð. fréttatilkynningu frá UCLA.

Hins vegar kenna sérfræðingar sem Healthline hefur rætt við neikvæðar niðurstöður vélfæraaðgerða á skurðlækna frekar en vélmenni.

Þegar [kviðsjárskurðaðgerð] var kynnt, kom upp mikill fylgikvillar sjúklinga. Það var vegna þess að það var almennt iðkað fyrir skurðaðgerðir. Það voru mistök, það voru mistök. Núna hratt áfram, þetta er bara par svo auðvitað þegar " Þetta er röskun. Þú munt lenda í þessum vandamálum," sagði Schabowsky.

Fyrir sjúklinga er lykillinn að því að lágmarka hættu á fylgikvillum að tryggja að skurðlæknar þeirra hafi næga reynslu af hvaða tæki sem þeir nota á skurðstofunni.

Hins vegar er erfitt að fá upplýsingar um þjálfun skurðlækna fyrir vélfærakerfi, voru sérfræðingar sammála. Aðeins hjartaskurðlæknar veita almenningi þessar upplýsingar eins og er.

Sérfræðingar segja almennt að læknar þurfi almennt að klára 20 til 30 vélmenni Verklagsreglur áður en þeir geta talist nægilega þjálfaðir.

Gaur, hvar er vélmennið mitt?

„Bandaríkjamenn halda að nýjasta og besta tæknin verði að vera betri og svo er ekki,“ sagði jólasveinninn.

Innsæi hefur farið með vélmenni sín beint til neytenda. Þess vegna þurfa sjúklingar oft skurðaðgerðir með aðstoð vélfærafræði.

„Ég get ekki sagt þér hversu margir sjúklingar koma inn sem segja: „Ég vil leysiraðgerð“ - og þeir munu finna einhvern til að gera það,“ sagði hann. dr. Eric M. Genden, háls-, nef- og eyrnalæknir á Mount Sinai sjúkrahúsinu í New York borg. „Þetta er falleg lýsing á því hvernig amerísk læknisfræði og sjúklingar hafa tilhneigingu til að verða ástfangin af tækni án þess að spyrja nokkurn tíma spurningarinnar: „Hvað ætlum við að fá fyrir þessa tækni? "

Redan samþykkti það.

„Sjúklingar munu fara til einhvers sem á vélmenni vegna þess að svo mikið er selt á markaðnum,“ sagði hann.

Sjúkrahús eru að hluta til að auglýsa da Vinci vélar sínar til að bregðast við eftirspurn neytenda. Þeir sjá vélmenni sem leið til að koma fleiri sjúklingum í gegnum glerhurðirnar sínar, ekki keppinauta þeirra, nám sýndi.

Markaðurinn virðist vera að virka.

"Innan fimm ára er gert ráð fyrir að ein af þremur rekstraraðgerðum í Bandaríkjunum - meira en tvöfalt núverandi - verði framkvæmd með vélfærakerfum," skv. Auður búð.

Og það eru ekki bara borgarsjúkrahús sem þeir eru að gera.

Wall Street Journal greint frá árið 2010 að 131 sjúkrahús sem settu upp da Vinci kerfi væri með 200 eða færri rúm. Alls hafa um það bil 1,500 sjúkrahús í Bandaríkjunum sett upp da Vinci skurðaðgerðarkerfið síðan það kom á markað árið 2000, samkvæmt Modern Health Care.

Aftur á móti hjálpa auglýsingar á sjúkrahúsum einnig við að skilja að vélmenni eru bestu skurðlæknarnir.

Ein rannsókn á því hvernig sjúkrahús tala um skurðaðgerðir með vélmenni leiddi í ljós að margir afrituðu beint úr markaðsefni Intuitive. Lítill hluti þessara sjúkrahúsa benti til hugsanlegrar áhættu. Ólíkt læknum og lyfjum þurfa sjúkrahús ekki að birta áhættu í auglýsingum sínum.

Markaðssetning hefur gegnt svo stóru hlutverki í að auka eftirspurn eftir da Vinci vélum að einn skurðlæknir sem þróaði merka vefsíðu sem heitir Skeptical Scalpel penninn komst að niðurstöðu í blogg um vélmennaaðgerðina að "Hnignun læknisfræðinnar sem starfsgreinar hófst þegar löglegt var að auglýsa lækna og sjúkrahús."

Dr Fabrizio Michelassi, formaður skurðdeildar við Weill Cornell Medical Center í New York og stjórnarformaður American College of Surgeons, sagði að skurðlæknum beri skylda til að fræða sjúklinga sína um hvað sönnunargögn og annmarkar vélfæraskurðaðgerða segja.

„Ef við upplýsum sjúklingahópinn ekki um þetta, verður hvatning fyrir neytendur til að básúna allt annað, því á þeim tímapunkti eru sjúkrahús og læknar lent í erfiðum vanda,“ sagði Michelassi. "Sjúkrahús og læknar eru í vandræðum með að annað hvort halda áfram að veita bestu umönnun eða bregðast við kröfum markaðarins."

Tengdar fréttir: Karlmenn hafa enn ekki fengið meðferð við krabbameini í blöðruhálskirtli »

Jafnvægi er að þroskast

Kaldhæðnin er sú að sjúkrahús eru að tapa peningum á vélfæraaðgerðum vegna þess að tryggingafélög eru að bæta fyrir allar lágmarksífarandi skurðaðgerðir, hvort sem þær eru kviðsjárgerðar eða vélfæragerðar, á sama gengi.

Hins vegar hafa sjúkrahús í dreifbýli sem Medicare Centers og Medicaid Services telja mikilvægt aðgangssjúkrahús (CMAs) forskot vegna alríkisbótareglna fyrir slíka aðstöðu.

Hún sagði 25 rúma sjúkrahús í dreifbýli Wyoming Nútíma heilsugæsla að hann býst við að fá endurgreidd 40 prósent af kostnaði við að kaupa da Vinci vegna CMA stöðu hans.

Dr. Richard Newman, bris- og innkirtlaskurðlæknir frá Saint Francis Medical Group í Hartford, Connecticut, rannsakaði hagkvæmni da Vinci með því að bera saman tilvik um brottnám gallblöðru með sömu niðurstöðu, einn kviðsjáraðgerð, einn vélfærafræði. Hann komst að því að aðgerðir með vélmenni kostuðu þrisvar sinnum meira.

Sínaífjall Dr. Genden undirbýr da Vinci vélmennið.

„Ég held að spítalinn sé ekki góður,“ sagði hann. "Stjórnendurnir sem voru á sínum stað voru á sviði með háum upphæðum. Ef það er ein keppni í borginni þá færðu hana."

Sjúkrahús virðast endurheimta kostnað við vélmenni með magni. Ein leið er að nota vélina eins mikið og hægt er.

Fjárfestingarsérfræðingar sögðu einnig Modern Healthcare að til að gera kaup á da Vinci skurðaðgerðarkerfinu hagkvæm, yrðu sjúkrahús að framkvæma 150 til 310 aðgerðir á sex árum til að endurheimta háan og áframhaldandi kostnað.

Nokkrir læknar hafa staðfest að stjórnendur sjúkrahúsa, sem eru hliðverðir á skurðstofum, starfsfólki og búnaði, séu gjarnan í snyrtilegum aðgerðum með hjálp vélfærafræði til að standa straum af kostnaði við milljón dollara vélar.

ECRI stofnunin raðaði skurðaðgerðum með aðstoð vélfærafræði meðal 10 efstu heilsuváranna árið 2015. ECRI kennir ekki tækinu um. Þess í stað er bent á ófullnægjandi vottunarkröfur á sjúkrahúsum sem nota það. Hópurinn hvetur sjúkrahús til að þróa viðeigandi ferla til að leyfa læknum að nota vélfærakerfi.

Sum sjúkrahús gætu krafist þess að skurðlæknir framkvæmi þrjár vélfæraaðgerðir áður en þeim er leyft að gera aðgerð á sjúklingi með vélmenni. Aðrir gætu þurft 50 eða 100 skurðaðgerðir. Reglur sjúkrahúsa eru ekki reglulega birtar almenningi.

„Þú ert að gera þrjú vélmennamál og þú ert trúverðugur,“ sagði Redan sem dæmi. "En fólk eyðir ári í námsstyrki til að læra að gera venjulegar skurðaðgerðir."

Í sumum málaferlum þar til innsæi, halda sumir saksóknarar því fram að fyrirtækið sé að beita sér fyrir sjúkrahúsum til að draga úr trúverðugleikakröfum þeirra til að leyfa fleiri læknum að nota vélarnar.

Til að vernda eignir sínar, árið 2014, gerði Intuitive „gert ráð fyrir tapi upp á 77 milljónir dollara til að takast á við áætlaðan kostnað við vöruábyrgð,“ sagði San Jose. Mercury fréttir.

Í júlí leysti Intuitive mál sem höfðað var af konu frá Placer County [Kaliforníu] sem kenndi um alvarlega innvortis meiðsli „eftir legnám fyrir sjö árum síðan á fyrstu kynslóð vélfæravopnafyrirtækis í Sunnyvale,“ sagði blaðið.

Þrátt fyrir að lokaskilmálar væru trúnaðarmál fór stefnandi fram á 10 milljónir dala í skaðabætur.

Hann stækkaði innsæi þjálfunina sem hann bauð læknum til að koma þeim af stað. En margir halda samt að það sé ekki nóg. Þrátt fyrir að ekki sé þörf á framleiðendum tækja til að þjálfa lækna í búnaði sínum, segja sérfræðingar að Intuitive hafi gert meira til að auka eftirspurn sjúklinga en að þjálfa skurðlækna.

„Innsæi er sennilega verst í þessu og sennilega mest ábyrgt. Beinar auglýsingar þeirra til neytenda eru bara glæpsamlegar. Skortur á þjálfun þeirra jaðrar að mínu mati við glæpi,“ sagði Genden.

Innsæi hefur það einnig haldið áfram að þrýsta á nýjar skurðdeildir, sem hefur nýlega verið raunin að da Vinci hefur virkað vel við höfuð- og hálsaðgerðir og jafnvel á opnum og yfirleitt tiltölulega ódýrum flokki almennra skurðaðgerða.

Til dæmis, byggt á reynslu sinni af da Vinci, sagði Genden að það væri gott fyrir transoral skurðaðgerð til að fjarlægja æxli í hálsi, raka vinnutíma - sem tengist minni áhættu fyrir sjúklinginn, sagði Genden.

En í stað þess að stoppa þar, hvatti Intuitive Vin Vinici til að nota til að fjarlægja skjaldkirtilinn. Þrátt fyrir að brottnám skjaldkirtils sé venjulega gert með opnum skurði, tók vélmennaaðgerðin verulega lengri tíma og gaf ekki betri árangur, bætti Genden við.

Mount Sinai sjúkrahúsið býður ekki upp á vélfærafræði skjaldkirtilsnám. En hér er það sem Intuitive hafði að segja um aðgerðina í ársskýrslu sinni 2013: „Opin skurðaðgerð er árangursrík aðgerð hvað varðar krabbameinsstjórnun og hefur lága fylgikvilla. Hins vegar skilur það eftir sig áberandi ör á hálsinum. Skurðlæknar, aðallega í Asíu, nota nú da Vinci skurðaðgerðarkerfið til að framkvæma skjaldkirtilsnám sem fer inn í líkamann frá öxl til að forðast sýnilegt ör á hálsinum. "

Hið innsæi er varla einstakt í viðleitni hans til að finna nýja notkun fyrir vörur sínar, sagði jólasveinninn.

„Þetta varpar ljósi á annað vandamál í kerfinu okkar, sem oft er enginn ánægður með að tengja eitthvað við frekar þröngan gang. „Þeir vilja græða eins mikið og þeir geta,“ sagði hann. "Við sjáum það með lyfjum, við sjáum það með tækjum sem ef það virkar fyrir A, B og C, þá skulum við prófa D."

Da Vinci er bæði orsök og einkenni bandaríska heilbrigðiskerfisins, sem kostar mun meira en sambærileg kerfi í öðrum löndum, án þess að gefa betri árangur.

Til þess að sjúkrahús geti ákvarðað hvort vélfæraskurðartæki sé besta kaupákvörðunin hefur ECRI stofnunin þróað ókeypis flokkunartól.

Með skipulagningu vélfæraskurðaðgerða geta sjúkrahús metið grunnþætti eins og þægindi, öryggi sjúklinga, gæði og kostnað.

"Við höfum þróað þessa þjónustu til að hjálpa sjúkrahúsum að ákveða hvort þessi dýra skurðaðgerð - sem hefur takmarkaðar klínískar vísbendingar og möguleika á ofnotkun - uppfylli þarfir þeirra," sagði Thomas E. Skorup, MBA, varaforseti FACHE, hagnýtra lausnahóps. ECRI Institute, á heimasíðu félagsins.

Það eru vísbendingar um að meðal neytenda sem finnst aðgerð undir umsjón gatavélmenni minna ógnvekjandi og á sjúkrahúsum sem eru undir þrýstingi til að endurheimta kostnað við vélmennið, gæti afleiðingin orðið aðgerðir sem ekki er full þörf á.

Þar sem vélfæraskurðaðgerðir eru orðnar algengasta leiðin til að framkvæma blöðruhálskirtilsnám, hefur fjöldi þessara skurðaðgerða vaxið innan um læknisfræðilegar leiðbeiningar sem í auknum mæli benda á bestu leiðina til að meðhöndla krabbamein í blöðruhálskirtli sem „horfa og bíða“.

Dr. Quoc-Dien Trinh, þvagfæralæknir frá Harvard sem notar da Vinci, var tregur til að álykta að fólk sem þarfnast ekki skurðaðgerðar fari í aðgerð. En gögnin benda í þá átt.

„Það er erfitt að sakfella einstakling en ef þú horfir á almenna þróun íbúa þá sýnir það sig. Þessi nýja tækni er alltaf að dreifa sér aðallega í hópi sem eru í lítilli áhættu,“ sagði hann.

Redan hefur hugmynd um hvernig eigi að endurheimta þetta allt.

„Í augnablikinu finnst mér að vélmenni eigi að nota á ákveðnum öndvegismiðstöðvum, þar sem skilvirkni, skilvirkni og hagkvæmni þessarar tegundar rekstrar er metin,“ sagði hann.

Tengdar fréttir: Bandarísk heilbrigðisþjónusta verst meðal þróaðra landa »

Bureaukratar til bjargar?

Það er önnur möguleg hetja í læknisfræði 21. aldar: Hagstæð umönnunarlög (ACA).

Með lögunum er komið á nýju bótalíkani, sem kallast Ábyrg umönnunarstofnun, sem sinnir og umbunar sjúkrahúsum fyrir góðan árangur. Hluti af því átaki felur í sér að hvetja Medicare-vottuð sjúkrahús til að birta upplýsingar um hvernig sjúklingar vinna sér inn. Margir vona að læknahópar fylgi í kjölfarið.

Þessar upplýsingar myndu gera sjúklingum kleift að eiga upplýstari samtöl um hvort þeir ættu að gangast undir vélfæraaðgerð.

Ábyrg umönnun er róttæk breyting frá óbreyttu ástandi þar sem læknar fá laun miðað við umfang þeirrar umönnunar sem þeir veita. Fá sjúkrahús eru viss um hvernig nýja kerfið mun virka. En þessi sjúkrahús eru í auknum mæli að meta umönnun gegn gildi, skilgreind sem gæði læknisfræðilegrar niðurstöðu deilt með kostnaði við meðferð.

Þessi nálgun mun setja þrýsting á dýrar aðgerðir, svo sem vélmennaaðstoðaraðgerðir, sem sýna ekki mikla yfirburði yfir ódýrari kosti.

„Ef þú gerir sömu útkomujöfnuna deilt með kostnaðinum færðu virkilega betri niðurstöðu til að réttlæta kostnaðinn, því kostnaðurinn er gríðarlegur,“ sagði Michelassi.

Auðvitað er líka hugsanlegt að tækninýjungar ráði á endanum. Da Vinci tækni gæti batnað eða það gæti verið ný nýjung sem mun uppfylla loforð sín um snemmbúna tilvísun sjúklinga með betri langtíma árangri.

„Ég man þegar við byrjuðum að gera kviðsjáraðgerðir, þá voru hljóðfærin mjög gróf. Nú, 25 árum síðar, er engin spurning að sumar skurðaðgerðir eru auðveldari kviðsjárfræðilega en opnar, en um tíma var hver skurðaðgerð erfiðari. Kannski mun da Vinci vettvangurinn halda áfram að þróast á þann stað sem verður mun aðgengilegri eða býður upp á mikla kosti umfram aðrar skurðaðgerðir,“ sagði Michelassi.

Það er bara það að við erum ekki þarna ennþá.

Athugasemd ritstjóra: Þessi saga var upphaflega birt 12. febrúar 2015 og var uppfærð af Carolyn Abate 10. ágúst 2016.