Ще до початку лапароскопічної хірургії приблизно в 1990 році кілька компаній за підтримки грантів США працювали над роботизованими хірургічними системами.
Лапароскопічна хірургія виявилася значним прогресом у медицині, перетворивши великі операції, які залишали шрами та тримали пацієнтів у лікарні протягом кількох днів, у досить невеликі процедури.
Оскільки роботизовані хірургічні системи проходили дослідження та тестування, багато лікарів сподівалися, що нова технологія збільшить цей прогрес.
Компанії, які виготовляють хірургічних роботів, безперечно були оптимістичними. Великі прагнення можна почути в назвах таких продуктів, як Зевс, Езоп і да Вінчі.
Zeus і Aesop були куплені виробником з Силіконової долини Intuitive Surgical і розпущені. Тож надія на те, що робота з роботою залежить від да Вінчі, яка вперше була схвалена Управлінням з контролю за продуктами і ліками (FDA) для клінічного використання.
У 2016 фінансовому році Intuitive Surgical повідомила про дохід від 670 мільйонів доларів, перевершивши очікування інвесторів. Компанія також повідомила журналу Fortune, що в липні «кількість розглядів, проведених за допомогою системи да Вінчі, зросла на 16 відсотків у другому кварталі порівняно з роком раніше».
Система не так нагадує робота, як відеоігри. Хірург сидить за екраном і спостерігає за збільшеним виглядом місця операції, керуючи роботизованими руками.
Роботизовані руки можуть досягати важкодоступних місць, обіцяючи пацієнтам менше кровотечі, швидше відновлення, менше шансів пошкодити важливі нерви та менше шрамів, ніж традиційні операції.
Один робот коштує приблизно 2 мільйонів доларів, Деякі аксесуари, які знадобляться, є одноразовими. А роботизована хірургія зазвичай коштує від 3,000 до 6,000 доларів більше, ніж традиційна лапароскопічна хірургія.
Це сміливий новий світ медицини чи дорога, неефективна технологія?
Рішення в пошуках проблеми
Одне можна сказати напевно: Да Вінчі не покращив результати лікування пацієнтів так різко, як перша хвиля малоінвазивної хірургії.
Через десять років після його використання лапароскоп довів, що пацієнти краще справляються з меншими розрізами, ніж з «відкритими» операціями або з операціями, які потребують великого розрізу.
«Оскільки лапароскопічна хірургія продовжує розвиватися, я не думаю, що на планеті немає жодної людини, якій зробили відкриту операцію. І це пройшло трохи більше 20 років, тож це швидкий зрушення», – сказав д-р Джей Редан, голова правління. правління Товариства лапароендоскопії, хірург і член Товариства робототехнічної хірургії.
За п’ятнадцять років використання системи да Вінчі бракує доказів того, що те, що перевершує інші методи.
Інститут ECRI, неприбуткова організація, яка синтезує дані про медичні процедури, ліки та пристрої, щоб допомогти лікарням і лікарям створювати якісні протоколи, проаналізувала понад 4,000 досліджень роботизованої хірургії.
«Доказів недостатньо, щоб визначити, чи робот кращий, ніж традиційна малоінвазивна хірургія, але дані свідчать, що він краще в порівнянні з відкритою хірургією – більше доказів з кращих досліджень може змінити цей висновок», – сказав Кріс Шабовський, доктор філософії. ., менеджер програми в ECRI.
Щоб виправдати свою ціну - приблизно в 10 разів вище, ніж традиційна лапароскопічна хірургія - да Вінчі в цілому має бути набагато краще.
«Це технологія, яка коштує системі охорони здоров’я сотні мільйонів доларів і продається як чудо – і це не так», – сказав доктор Джон Санта, медичний директор компанії Consumer Reports Здоров'я. «Це більш фантастичний спосіб зробити те, що ми завжди вміли».
Спочатку Da Vinci був розроблений для серцево-судинної хірургії, але це не вплинуло на хірургію серця. Потім його забрали на гінекологічні операції. У 2013 році Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) він сказав, що це не найкращий і навіть другий варіант для неракових гінекологічних операцій.
Опублікували дослідники з Колумбійського університету вчитися яка показала, що Vinci коштує на 3,000 доларів дорожче традиційної лапароскопічної операції з видалення кісти яєчника.
Деякі критики назвали це да Вінчі».рішення в пошуку проблеми".
Да Вінчі нарешті визнали застосування в урології. Видалення простати було важко зробити лапароскопічно, і багато хірургів продовжували використовувати відкриті розрізи. Да Вінчі сприяв малоінвазивним простатектоміям. Майже 90 відсотків цих операцій зараз виконуються роботом.
Джерело зображення: гора Синай
Пацієнти, які перенесли роботизовану простатектомію, втрачають менше крові, але в вимірюваннях, які мають найбільше значення – наскільки ймовірно, що вони будуть безпорадними або нетриманням сечі після операції – робот нічим не кращий за відкриту операцію.
Це було підтверджено у звіті, опублікованому в липні в медичному журналі Ланцет, Дослідження - перше у своєму роді - оцінювало початкову фазу дворічного випробування роботизованої хірургії та нероботизованої хірургії раку передміхурової залози.
У дослідженні взяли участь приблизно 308 чоловіків з раком передміхурової залози. Близько половини отримали роботизовану операцію, а іншій — традиційну відкриту операцію. Після 12-тижневого спостереження досліджували сечовидільну та сексуальну функцію та не виявили відмінностей у результатах.
Єдина нерівність пов’язана з відновленням. Чоловіки, яким зробили операцію з роботою, менше часу проводили в лікарні.
Єдина область, де операція з роботизованою допомогою може мати надпліччя, - це лікування раку передміхурової залози після процедури. Дослідження опубліковано в Європейська урологія показали, що пацієнти з раком передміхурової залози, які перенесли «роботизовані операції, мають менше ракових клітин на краю хірургічного зразка».
Це може зробити ці пацієнти менш імовірно потребувати додаткового лікування раку, такого як гормональна або променева терапія, ніж пацієнти, які перенесли традиційну відкриту операцію. прес-реліз з UCLA.
Однак експерти, опитані Healthline, звинувачують у негативних результатах роботизованих операцій хірургів, а не роботів.
«Коли було запроваджено [лапароскопічну хірургію], у пацієнтів виник сплеск ускладнень. Це було через те, що вони тренувалися для хірургічної галузі загалом. Були помилки, були помилки. коли це розлад. Ви зіткнетеся з цими проблемами", - сказав Шабовський.
Для пацієнтів ключем до мінімізації ризику ускладнень є забезпечення того, щоб їхні хірурги мали достатній досвід роботи з будь-яким пристроєм, який вони будуть використовувати в операційній.
Проте інформацію про підготовку хірургів до роботизованих систем отримати важко, погодилися експерти. Наразі цю інформацію надають громадськості лише кардіохірурги.
Експерти зазвичай кажуть, що лікарям зазвичай потрібно завершити від 20 до 30 роботів Процедури до того, як їх можна вважати належним чином навченими.
Чоловіче, де мій робот?
«Американці думають, що новітні та найкращі технології мають бути кращими, а це не так», – сказав Санта Клаус.
Intuitive довела своїх роботів безпосередньо до споживачів. Як наслідок, пацієнти часто потребують роботи з використанням роботизованої операції.
«Я не можу сказати вам, скільки пацієнтів приходить, які кажуть: «Я хочу роботизовану лазерну хірургію» — і вони знайдуть когось, хто це зробить», — сказав він. Лікар. Ерік М. Генден, хірург вуха, носа та горла в лікарні Маунт Сінай у Нью-Йорку. «Це гарна ілюстрація того, як американська медицина та пацієнти, як правило, закохуються в технології, ніколи не задаючись питанням:« Що ми отримаємо за цю технологію? "
Редан погодився.
«Пацієнти підуть до того, у кого є робот, тому що так багато продається на ринку», — сказав він.
Лікарні частково рекламують свої машини Da Vinci у відповідь на очікуваний споживчий попит. Вони розглядають роботів як спосіб принести більше пацієнтів через їхні скляні двері, а не своїх конкурентів, дослідження показав.
Ринок, здається, працює.
"Протягом п'яти років кожна третя операція в США - більш ніж вдвічі більше, ніж нинішній рівень - очікується, що буде виконана з роботизованими системами", - йдеться в повідомленні. Багатство журнал.
І це роблять не лише міські лікарні.
Wall Street Journal повідомили у 2010 році в 131 лікарні, де встановлено системи да Вінчі, було 200 або менше ліжок. За даними Modern Health Care, загалом приблизно 1,500 лікарень у США встановили хірургічну систему да Вінчі з моменту її появи на ринку в 2000 році.
У свою чергу, реклама в лікарнях також допомагає зрозуміти, що роботи — найкращі хірурги.
Одне дослідження того, як лікарні говорять про операції з роботою, показало, що багато хто скопіював безпосередньо з маркетингових матеріалів Intuitive. Невелика частина цих лікарень вказувала на потенційні ризики. На відміну від лікарів і ліків, лікарні не зобов’язані публікувати ризики в своїх оголошеннях.
Маркетинг зіграв таку велику роль у підвищенні попиту на машини да Вінчі, що один хірург, який розробив значний веб-сайт під назвою Skeptical Scalpel pens, зробив висновок у блог про роботизовану операцію, що «Занепад медицини як професії почався, коли стало легально рекламувати лікарів та лікарень».
Доктор Фабріціо Мікелассі, голова відділу хірургії медичного центру Weill Cornell в Нью-Йорку і голова правління Американського коледжу хірургів, сказав, що хірурги зобов'язані інформувати своїх пацієнтів про те, що говорять докази та недоліки роботизованої хірургії.
«Якщо ми не повідомимо про це населення пацієнтів, у споживачів з’явиться стимул трубити про все інше, тому що в цей момент лікарні та лікарі опинилися в складній дилемі», – сказав Мікелассі. «Лікарні та лікарі стоять перед дилемою: або продовжувати надавати оптимальну допомогу, або відповідати вимогам ринку».
Новини за темою: Чоловіки досі не лікувалися від раку простати »
Рівновага дозріває
Іронія полягає в тому, що лікарні втрачають гроші на роботизованих операціях, оскільки страхові компанії компенсують усі малоінвазивні операції, будь то лапароскопічні чи роботизовані, за однаковими ставками.
Однак лікарні в сільській місцевості, які центри Medicare та служби Medicaid вважають лікарнями критичного доступу (CMA), мають перевагу через федеральні правила компенсації для таких закладів.
За її словами, лікарня на 25 ліжок у сільській місцевості Вайомінга Сучасна охорона здоров'я що він очікує, що йому відшкодують 40 відсотків вартості покупки да Вінчі через його статус CMA.
Доктор Річард Ньюман, хірург підшлункової залози та ендокринної системи з медичної групи Святого Франциска в Хартфорді, штат Коннектикут, досліджував економічну ефективність да Вінчі, порівнюючи випадки видалення жовчного міхура з ідентичними результатами: один лапароскопічний, інший роботизований. Він виявив, що операції, на які впливають роботи, коштують втричі дорожче.
Гора Синай Доктор Генден готує робота да Вінчі.
«Я не думаю, що лікарня — це добре», — сказав він. «Адміністратори, які були на їхньому місці, були на полі з великими обсягами. Якщо конкуренція в місті одна, ви її отримаєте».
Лікарні, здається, окупають вартість роботів за рахунок кількості. Один із способів – використовувати машину якомога більше.
Експерти з інвестицій також повідомили Modern Healthcare, що для того, щоб придбати хірургічну систему da Vinci життєздатною, лікарні повинні виконати від 150 до 310 процедур за шість років, щоб окупити попередні та поточні витрати.
Декілька лікарів підтвердили, що адміністратори лікарень, які є привратниками для своїх операційних, персоналу та обладнання, схильні до охайних операцій за допомогою робототехніки, щоб покрити вартість багатомільйонних машин.
Інститут ECRI у 10 році включив хірургію за допомогою роботизації до 2015 найбільших небезпек для здоров’я. ECRI не звинувачує пристрій. Натомість це вказує на неадекватні вимоги до сертифікації в лікарнях, які його використовують. Група заохочує лікарні розробити відповідні процеси для схвалення лікарями для використання роботизованих систем.
Деякі лікарні можуть вимагати від хірургів виконати три роботизовані операції, перш ніж дозволити оперувати пацієнта за допомогою робота. Іншим може знадобитися 50 або 100 операцій. Політика лікарень не публікується регулярно для громадськості.
«Ви займаєтеся трьома роботами і заслуговуєте на довіру», — сказав Редан, як приклад. «Але люди витрачають рік на стипендію, навчаючись робити звичайні операції».
В деяких судові позови поки не зрозуміло, деякі прокурори стверджують, що компанія лобіює лікарні, щоб полегшити їх вимоги до довіри, щоб більше лікарів могли використовувати апарати.
Щоб захистити свої активи, у 2014 році Intuitive «припустила збиток у розмірі 77 мільйонів доларів для погашення передбачуваної вартості відповідальності за продукт», повідомляє Сан-Хосе. Новини Меркурія.
У липні Intuitive вирішила «позов, поданий жінкою з округу Плейсер [Каліфорнія], яка звинувачує серйозні внутрішні травми» у «гістеректомії сім років тому на ранньому поколінні компанії з виробництва роботизованої зброї, що базується в Саннівейлі», – йдеться у газеті.
Хоча остаточні умови були конфіденційними, позивач вимагав відшкодування збитків у розмірі 10 мільйонів доларів.
Він інтуїтивно розширив навчання, яке запропонував лікарям, щоб вони почали. Але багато хто все ще вважає, що цього замало. Хоча виробники пристроїв не потрібні для навчання лікарів їхньому обладнанню, експерти кажуть, що Intuitive зробила більше для підвищення попиту пацієнтів, ніж для навчання хірургів.
«Інтуїтивні, мабуть, найгірші в цьому і, мабуть, найвідповідальніші. Їхня пряма реклама споживачам просто злочинна. Їхня недостатня підготовка, на мою думку, межує зі злочинністю», – сказав Генден.
Інтуїтивно, він також продовжує проштовхуватися в нові хірургічні відділення, що нещодавно сталося, коли да Вінчі добре працював над хірургією голови та шиї, і навіть з відкритою та зазвичай відносно дешевою категорією загальної хірургії.
Наприклад, грунтуючись на своєму досвіді роботи з да Вінчі, Генден сказав, що для трансоральної хірургії добре видалення пухлини в горлі, робочий час гоління, що пов’язано з меншим ризиком для пацієнта, сказав Генден.
Але замість того, щоб зупинятися на досягнутому, Intuitive закликав Vin Vinici використовувати для видалення щитовидної залози. Хоча тиреоїдектомія зазвичай виконується з відкритим розрізом, роботизована процедура зайняла значно більше часу і не дала кращих результатів, додав Генден.
Лікарня Маунт Синай не пропонує роботизовану тиреоїдектомію. Але ось що Intuitive мала сказати про процедуру у своєму щорічному звіті за 2013 рік: «Відкрита операція є ефективною операцією з точки зору контролю онкології та має низький рівень ускладнень. Однак він залишає помітний шрам на шиї. Хірурги, переважно в Азії, зараз використовують хірургічну систему да Вінчі для виконання тиреоїдектомії, яка входить в тіло з пахвової западини, щоб уникнути видимого рубця на шиї. "
Intuitive навряд чи є унікальним у своїх зусиллях знайти нове застосування для своїх продуктів, сказав Санта Клаус.
«Це підкреслює ще одну проблему в нашій системі, яка часто нікому не подобається підключати щось у досить вузький коридор. «Вони хочуть заробити стільки грошей, скільки можуть», – сказав він. «Ми бачимо це з наркотиками, ми бачимо це з пристроями, якщо це працює для A, B і C, давайте спробуємо D».
Да Вінчі є як причиною, так і симптомом американської системи охорони здоров’я, яка коштує набагато дорожче, ніж аналогічні системи в інших країнах, але не дає кращих результатів.
Для того, щоб лікарні могли визначити, чи є роботизоване хірургічне обладнання найкращим рішенням щодо покупки, Інститут ECRI розробив безкоштовний інструмент оцінювання.
За допомогою роботизованого планування хірургії лікарні можуть оцінити основні компоненти, такі як зручність, безпека пацієнтів, якість та вартість.
«Ми розробили цю послугу, щоб допомогти лікарням вирішувати, чи відповідає цей дорогий метод хірургічного втручання, який наразі має обмежені клінічні докази та потенціал для надмірного використання, — сказав Томас Е. Скоруп, MBA, віце-президент групи прикладних рішень FACHE, Інститут ECRI, на сайті компанії.
Існують докази того, що серед споживачів, які вважають операцію під опікою проколотого робота менш страшною, і в лікарнях, які відчувають тиск на відшкодування вартості робота, результатом можуть бути операції, які не потрібні повністю.
Оскільки роботизована хірургія стала найпоширенішим способом виконання простатектомії, кількість цих операцій зросла на тлі медичних рекомендацій, які все частіше визначають найкращий спосіб лікування раку простати як «спостерігати і чекати».
Лікар. Куок-Дьен Трінь, уролог з Гарварду, який використовує да Вінчі, неохоче дійшов висновку, що люди, яким не потрібна операція, йдуть на операцію. Але дані вказують на це.
«Важко інкримінувати особу, але якщо подивитися на загальні тенденції населення, то це видно. Ці нові технології завжди поширюються переважно серед населення з низьким ризиком», – сказав він.
У Редана є ідея, як це все відновити.
«На даний момент я вважаю, що роботи повинні використовуватися в певних центрах передового досвіду, де оцінюється ефективність, результативність та економічність такого виду операцій», – сказав він.
Пов'язані новини: охорона здоров'я США найгірша серед розвинених країн »
Бюрократи на допомогу?
Є ще один можливий герой медицини 21 століття: Закон про доступне лікування (ACA).
Закон встановлює нову модель компенсації, яка називається Responsible Care Organization, яка лікує та винагороджує лікарні за хороші результати. Частина цих зусиль включає заохочення лікарень, що сертифіковані Medicare, публікувати інформацію про те, як заробляють пацієнти. Багато хто сподівається, що групи медичних експертів наслідують їх приклад.
Ця інформація дозволить пацієнтам вести більш поінформовані розмови про те, чи варто їм робити роботизовану операцію.
Відповідальний догляд – це радикальний відхід від статус-кво, за якого лікарям платять залежно від спектру допомоги, яку вони надають. Кілька лікарень впевнені, як працюватиме нова система. Але ці лікарні все частіше оцінюють допомогу за цінністю, яка визначається як якість медичних результатів, поділена на вартість лікування.
Такий підхід чинитиме тиск на дорогі процедури, такі як роботи за допомогою роботи, які не мають значних переваг перед дешевшими альтернативами.
«Якщо ви поділите те саме рівняння результату на вартість, ви отримаєте дійсно кращий результат, щоб виправдати витрати, тому що витрати величезні», — сказав Мікелассі.
Звичайно, також можливо, що технологічні інновації в кінцевому підсумку переможуть. Технологія Da Vinci могла б покращитися або з’явитися нова інновація, яка виконає обіцянки щодо раннього направлення пацієнтів із кращими довгостроковими результатами.
«Я пам’ятаю, коли ми почали робити лапароскопічні операції, інструменти були дуже грубими. Тепер, через 25 років, немає сумніву, що деякі операції лапароскопічно легші, ніж відкриті, але деякий час кожна операція була лапароскопічно складнішою. Можливо, платформа да Вінчі продовжить розвиватися до точки, яка стане набагато доступнішою або надасть великі переваги перед іншими хірургічними підходами», – сказав Мікелассі.
Просто нас ще немає.
Примітка редактора: спочатку ця історія була опублікована 12 лютого 2015 року, а 10 серпня 2016 року вона була оновлена Керолін Абейт.