了解医疗保险退款规则

如果您有原始医疗保险,大多数时候您不必担心提出报销要求。 但是,Medicare Advantage 和 Medicare Part D 规则略有不同。

医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 为向医疗保险接受者提供的所有服务和设备设定报销率。 当给予者接受任务时,他们同意接受 医疗保险既定福利, 提供者不能向您收取其正常价格与 Medicare 设定价格之间的差价。 大多数 Medicare 付款都发送给 A 部分和 B 部分承保服务的提供者。

请注意,您仍然有责任支付您所欠的所有款项、保险范围和免赔额。

据凯撒家庭基金会称,医疗保险支付金额为 731亿美元 2018 年适用于受保人的服务。 其中 32% 用于 A 部分和 B 部分,13% 用于 Medicare Advantage 付款,XNUMX% 用于 D 部分承保的药物。

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医疗保险报销的类型

让我们看看原始医疗保险(A 部分和 B 部分)的医疗保险提供者的主要类型以及报销的运作方式。

参与服务

大多数服务都属于这一类。 他们与医疗保险签订了合同以接受这项任务。 他们同意接受 CMS 为承保服务设定的费率。 提供者将直接向 Medicare 开具账单,您无需提出报销索赔。

在极少数情况下,提供者可能会失败或拒绝提交索赔,并可能直接向您收取服务费用; 但是,如果转让被接受,他们有责任提出索赔。

如果您未能成功订购服务提供商,您也可以提交退款申请 医疗保险行政承包商 (MAC), 我们稍后会讨论细节。

退出服务提供商

这些提供者不接受 Medicare 并签署了退出协议。 如果您去选择退出提供商,您必须为所有服务付费。 价格可能高于医疗保险报销,除非这些费用是医疗紧急情况的一部分,否则您不能申请这些费用。 您有责任直接向服务提供商付款。

提供者应向您提供有关其费用的信息。 确认供应商接受 Medicare 分配以避免更高或意外的成本是一个好主意。 选择退出服务提供商是最小的类别。 选择退出提供者的一个例子是精神科医生,其中许多人不接受医疗保险。

非支持者

如果服务提供者不是参与者,则意味着他们不接受分配。 他们可以接受 Medicare 患者,但不同意接受设定的 Medicare 服务价格。

这可能意味着您必须为这项服务支付比 Medicare 批准的价格多 15% 的费用。 各州可以将此费率限制为 5% 的附加费,也称为“限制费”。 这是在 20% 的共同保险之后,Medicare 患者可以收取的最高金额。

非参与的提供者可能仍会接受 Medicare 为某些服务支付的一些款项,但并非全部。 但是,耐用医疗设备 (DME) 不属于限制性收费规则。

一些非参与的提供者向 Medicare 收费,但其他提供者会要求您直接向他们付款并提交您自己的 Medicare 报销申请。

特殊情况

在某些情况下,供应商可能会要求您签署一份预先用户通知(ABN),免责声明表解释了为什么提供者认为某项特定服务可能不在 Medicare 范围内。 该表格必须非常具体地说明提供者为什么认为该服务可能不包括在内。 这不能是一般性的警告。

签署 ABN,即表示您同意预期费用,并在 Medicare 拒绝报销时承担支付服务费用的责任。 请务必询问有关服务的问题,并要求您的提供者首先提出 Medicare 索赔。 如果您不指定,将直接向您收费。

药物报销和 A 部分

医疗保险 A 部分涵盖:

  • 医院
  • 家庭健康
  • 熟练护理

如果您是接受 Medicare 分配的参与提供者,您的所有服务相关费用均由 Medicare 承担。 您应对您的份额负责(付款、免赔额和共同保险)。

在某些情况下,如果设施未提交索赔或您收到提供商的账单,因为提供商或供应商未与 Medicare 签订合同,您可能需要提交索赔。

您可以通过两种方式检查所有承保索赔的状态:

  • 通过每 3 个月发送给您的 Medicare 摘要通知
  • 通过登录系统 我的医疗保险.gov 查看索赔的状态

医疗保险福利和 B 部分

医疗保险 B 部分涵盖:

  • 看医生
  • 门诊手术
  • 医疗保健提供者提供的处方药
  • 一些预防性护理,例如乳房 X 光检查和结肠镜检查
  • 一些疫苗

一些未参与的医生可能不会向 Medicare 提交索赔,并且可能会直接向您收取服务费用。 选择医生时,请确保他接受 Medicare 分配。 非参与提供商可能会要求您预付款并提交索赔。

Medicare 不为美国以外的服务付费,除非在特殊情况下,例如美国医生或机构不在附近的紧急情况。 提交索赔后,Medicare 会单独确定这些案例。

Medicare 将支付船上医疗紧急情况或受伤的服务费用。 如果您有 B 部分,如果您的医生有在美国执业的执照,并且在紧急情况发生时您远离美国设施,您可以提出索赔。

医疗保险报销和医疗保险优势(C 部分)

Medicare Advantage 或 C 部分的工作方式略有不同,因为它是私人保险。 除了 A 部分和 B 部分的承保外,您还可以获得额外的承保范围,例如牙科、视力、处方药等。

大多数公司都会提交服务请求。 由于 Medicare Advantage 是一项私人计划,因此您永远不会向 Medicare 报销任何余额。 如果您被直接收取承保费用,您将向私人保险公司提出索赔以报销您。

Advantage 计划有多种选择,包括 HMO 和 PPO。 每个计划都有网络内和网络外提供者。 根据具体情况,如果您看到网络外提供者,您可能需要提交计划报销请求。 请务必在申请时向该计划询问其承保规则。 如果您被收取了承保服务的费用,您可以联系您的保险公司并询问如何提出索赔。

医疗保险福利和 D 部分

Medicare D 部分或处方药承保范围通过私人保险计划提供。 每个计划都有自己的一套关于承保药物的规则。 这些政策或清单称为处方集,您支付的费用基于分层系统(通用、品牌名称、特殊药物等)。

当您配药时,药房(零售或邮购)将提交您对承保药物的申请。 您需要支付附加费和任何共同保险。 如果您自己支付药物费用,则不能申请 Medicare。 所有索赔都将提交给您的保险公司。

在某些情况下,如果某种药物不在承保范围内或费用高于预期,您可能需要向计划询问承保范围。

如果您支付了药物费用,您可以通过填写表格申请退款 确定模型覆盖范围的请求表, 如果您没有支付药物费用,您或您的医生可以要求您的计划进行“承保裁定”或 ana 例外 用药物掩盖自己。 您也可以发送文件 吸引 以书面形式支付药物费用。

Medicare 福利和 Medigap

Medicare 支付其承保费用的 80%。 如果您有原始 Medicare,您需要通过共付额、共付额和共同保险承担剩余的 20%。

有些人通过私人保险购买补充保险或 Medigap 来支付 20% 的部分费用。 有 10 种不同的计划提供不同的承保选项。

Medigap 只会支付 Medicare 批准的物品,如果您有 Medicare Advantage 计划,则不能购买 Medigap。 Medigap 计划没有网络限制。 如果提供者接受分配,他们接受 Medigap。

如果您前往接受 Medicare 分配的提供者,在向 Medicare 提交索赔后,剩余余额可能由您的 Medigap 计划支付。 请记住在服务时向您的提供者出示您的 Medigap 卡和 Medicare 卡。

Medicare 支付其份额后,余额将发送到 Medigap 计划。 然后,该计划将根据您的计划福利支付部分或全部费用。 您还将收到一份福利说明 (EOB),其中详细说明了支付的金额和时间。

如何提交 Medicare 报销索赔?

正如我们之前提到的,如果您有原始医疗保险(A 部分和 B 部分)并且提供者是提供者,您很少需要提出索赔。

您可以通过查看您的 Medicare 通知摘要(每 3 个月发送一次)或访问 我的医疗保险.gov.

底线

如果您访问接受分配的参与提供者,Original Medicare 将支付大部分 (80%) 的 A 部分和 B 部分承保费用。 如果您有补充保险,他们也会接受 Medigap。 在这种情况下,您很少需要提交赔偿要求。

您可以通过在线查看您的 Medicare 通知摘要或邮件到达时跟踪您的所有未决索赔。

如果提供者从未提出过索赔,则自您的服务之日起,您有一年的时间提出索赔。

在少数情况下,您可能需要为您的服务付费并提出报销要求。 该过程很简单,并且可以提供帮助。 如果您有任何疑问,可以致电 I-800-MEDICARE 或离开 州健康保险援助计划 (船)。

如果您有私人 Medicare Advantage、Medigap 或 Medicare Part D 计划,则无需向 Medicare 提交申请表。 Medigap 在 Medicare 解决索赔后支付。

对于私人 Medicare Advantage 和 D 计划,您可以直接提交。 最好致电计划并询问如何提交索赔。